Si usted tiene Medicare o conoce a alguien que lo tenga, es posible que haya oído hablar de los cambios que se implementarán este año. Pero primero, analicemos en profundidad qué es el Medicare.
¿Qué es Medicare?
Medicare es un seguro médico federal que se ofrece a adultos de 65 años o más. Este programa de seguro consta de cuatro partes principales que incluyen: ¹
Parte A – cubre la atención hospitalaria en hospitales, centros de enfermería especializada y atención médica domiciliaria
Parte B – cubre la atención ambulatoria, como el diagnóstico y tratamiento en la consulta de un médico, y los servicios preventivos, como las vacunas y las visitas de bienestar
Parte C – también conocida como Medicare Advantage, es un plan combinado que incluye las partes A y B y a veces la D
Parte D – cubre los medicamentos recetados
Los adultos mayores se vuelven elegibles para Medicare 3 meses antes de cumplir 65 años y tienen hasta 3 meses después de haber cumplido 65 años para inscribirse. Hay algunos casos especiales en los que las personas se inscribirán automáticamente en las Partes A y B, por ejemplo, si ya están recibiendo beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria. ² Durante el período de inscripción inicial, las personas mayores pueden elegir el plan que mejor se adapte a sus necesidades en ese momento.
Cada año, quienes ya están inscritos en un plan pueden hacer cambios en su plan actual durante un período llamado de Inscripción Abierta. Durante ese período, entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre, es importante revisar su plan actual, los medicamentos que usa actualmente y evaluar otras opciones de planes para ver si puede encontrar una mejor cobertura o incluso ahorrar dinero.³ Recuerde, que su plan funcione para usted ahora, no significa necesariamente que funcionará para usted el año siguiente.
Nuevos Cambios al Medicare
Comenzando este año 2025 hay siete grandes cambios en Medicare que usted debe conocer.
1. Límite de Gastos en Medicamentos Recetados
Por primera vez en la historia, la Parte D de Medicare y la cobertura de medicamentos en los planes Medicare Advantage tendrán un límite de gastos de bolsillo para medicamentos recetados de $2000. Este límite incluye deducibles, copagos y coseguros para los medicamentos cubiertos. No se aplica a las primas ni a los medicamentos que un plan no cubre. ⁴
2. No Hay un “Agujero de Cobertura” en la Parte D
Un cambio importante en Medicare es la eliminación del “agujero de cobertura” conocido en inglés como “donut hole”. Antes de 2025, la cobertura tenía cuatro fases que incluían el deducible, la cobertura inicial, el agujero o brecha de cobertura (donut hole) y la llamada cobertura catastrófica. La fase de cobertura con deducible significaba que usted tenía que pagar el costo total de sus medicamentos hasta alcanzar su deducible de hasta $545, luego pagar copagos hasta que usted y su plan gastaran $5,030 en medicamentos cubiertos, lo que le llevaba al “agujero de cobertura”. En el “agujero de cobertura”, los planes pagan menos por los medicamentos, especialmente los de marcas reconocidas, y usted pudiera pagar más de su bolsillo por los mismos medicamentos que en la fase de cobertura inicial. La cobertura catastrófica no comenzaba hasta que se alcanzaran los $8,000. ⁴
Sin embargo, en 2025, el deducible para los planes de la Parte D puede ser de hasta $590, luego uste pagará copagos de su bolsillo por los medicamentos hasta que se alcance el límite de $2,000. ⁴ Una vez que se alcanza este límite, usted ingresa a la fase de cobertura catastrófica donde el plan paga la totalidad de las recetas cubiertas por el resto del año, lo que significa que usted no paga nada.
3. Medicamentos para Bajar de Peso
Está prohibido que Medicare cubra medicamentos recetados específicamente para bajar de peso. Sin embargo, los planes de la Parte D pueden cubrir medicamentos populares para bajar de peso como Ozempic y Mounjaro si se recetan para otros fines como por ejemplo para tratar la diabetes tipo 2. ⁴ Otro medicamento popular aprobado es Wegovy, que se receta a personas con enfermedades cardiovasculares que también tienen sobrepeso. Según Diane Omdahl, se estima que las personas obesas o con sobrepeso podrían ser elegibles para Wegovy para ayudar a reducir el riesgo de enfermedades cardíacas graves. ⁴ Es probable que este medicamento tenga un costo alto, pero con el nuevo límite de $2000, quienes tengan la Parte D se beneficiarán considerablemente.
4. Cobertura de Medicare Advantage
En 2025, los planes de Medicare Advantage pudieran realizar cambios para ayudar a cubrir sus gastos adicionales. Estos cambios pueden incluir cambios en el formulario (la lista de medicamentos cubiertos), reducir los máximos de pagos de bolsillo, aumentar el coseguro, o reducir los beneficios adicionales. ⁴ Por ejemplo, si tiene un beneficio dental, es posible que ese sea menos generoso que en el pasado.
5. Declaración de Mitad de Año del Plan Medicare Advantage
Si usted seleccionó un plan Medicare Advantage, usted recibirá un estado de cuenta a mitad de año que muestra los beneficios disponibles que aún no se han utilizado. Los planes deben enviar estos estados de cuenta para garantizar que los afiliados utilicen su plan en la mayor medida posible.
6. Expansión de los Servicios de Cuidadores
El programa para pacientes con demencia y sus cuidadores, llamado Guiando una Experiencia Mejorada con la Demencia (GUIDE por sus siglas en ingles), prestará servicios a una mayor parte del país este año que en 2024. Este programa proporciona: ⁴
Apoyo 24 hrs al dia, 7 dias a la semana
Navegador de atención para encontrar asistencia y servicios médicos
Capacitación de cuidadores
Hasta $2,500 al año para servicios de cuidado en el hogar, durante la noche o en guarderías para adultos
GUIDE comenzó con 96 organizaciones iniciales, y en julio de este año se sumarán 294 más. Estas organizaciones incluyen centros médicos académicos, hospitales, consultorios de grupos grandes y pequeños y organizaciones comunitarias que ya ofrecen programas para pacientes con demencia. Para que un participante califique para el programa GUIDE, debe estar inscrito en Medicare Original y tener un diagnóstico de demencia. Aquellos en cuidados paliativos u hogares de ancianos no son elegibles. ⁴
7. Más Proveedores de Salud Mental
En 2022, solo el 20 por ciento de los adultos de 65 años o más informaron que utilizaban servicios de salud mental. Sin embargo, si hubiera acceso adicional a estos servicios, esos números podrían cambiar. Los consejeros de salud mental, terapeutas matrimoniales y familiares, o consejeros de adicciones no pudieron facturar a Medicare antes de 2024 porque no se les permitió inscribirse como proveedores de Medicare. Ahora, más de 400.000 médicos de salud conductual en todo el país son elegibles para inscribirse en el programa Medicare, incluidos los proveedores de telesalud. ⁴
Al mirar atrás al año pasado y luego a este, es muy importante que usted comprenda completamente su plan de Medicare. En el sitio web de Medicare (medicare.gov/plan-compare) usted puede buscar y comparar planes de salud y de medicamentos, o puede sentarse con su farmacéutico de confianza, que conoce sus preocupaciones de salud y sus medicamentos actuales. También es una buena idea revisar todos sus medicamentos al menos una vez al año o cuando usted obtenga una receta nueva.
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